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Interaktionen

Pharmakologie

Bei der Kombination von zwei oder mehreren Medikamenten können Arzneimittelwechselwirkungen auftreten. Die Wirkstoffe können sich in ihrer Pharmakokinetik oder Pharmakodynamik gegenseitig beeinflussen. Interaktionen sind meistens unerwünscht und können zu einem Wirkungsverlust, gefährlichen Nebenwirkungen und einer Überdosierung führen. Wechselwirkungen treten nicht nur mit verschreibungspflichtigen und freiverkäuflichen Medikamenten, sondern auch mit Lebensmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln, Getränken, Rauschmitteln und pflanzlichen Heilmitteln auf. Vor der Einleitung jeder Arzneimitteltherapie muss von einer Fachperson überprüft werden, ob die Kombination sicher ist.

synonym: Arzneimittelwechselwirkungen, IA, WW, Drug-Drug-Interactions, DDI

Definition

Werden zwei oder mehrere Arzneimittel miteinander kombiniert, können sie sich gegenseitig beeinflussen. Dies insbesondere im Hinblick auf ihre Pharmakokinetik (ADME) und auf die Wirkungen und unerwünschten Wirkungen (Pharmakodynamik). Dieses Phänomen wird als Interaktion und Arzneimittelwechselwirkung bezeichnet.

Interaktionen sind in der Regel unerwünscht, weil sie beispielsweise zu einem Wirkungsverlust, zu Nebenwirkungen, einer Vergiftung, einer Krankenhauseinlieferung und einer Organabstossung führen können. Auch über Todesfälle wird berichtet. Aufgrund ihres Interaktionspotentials mussten in der Vergangenheit mehrere Medikamente vom Markt genommen werden.

Interaktionen können allerdings auch erwünscht sein, zum Beispiel bei der HIV-Behandlung, der Parkinsontherapie oder bei Kombinationstherapien.

Es wird zwischen pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Wechselwirkungen unterschieden.

Pharmakokinetische Interaktionen

Pharmakokinetische Interaktionen spielen sich auf der Ebene der Freisetzung, Absorption, Distribution, des Metabolismus und der Elimination (ADME) ab:

Beeinflussung der Magenentleerung, Veränderung des pH-Werts des Magens
Interaktionen mit Lebensmitteln
Reduktion der Absorption im Darm durch gegenseitige Bindung und Inaktivierung (z.B. Mineralstoffe, Aktivkohle, Bisphosphonate)
Hemmung oder Induktion metabolischer Enzyme (z.B. CYP450, UGT)
Hemmung oder Induktion von Arzneimitteltransportern (z.B. P-Glykoprotein, BCRP, OAT, OATP)
Verdrängung aus der Proteinbindung

Pharmakokinetik und die Reise des Wirkstoffs durch den Körper. Zum Vergrössern anklicken. Illustration © PharmaWiki

Pharmakodynamische Interaktionen

Pharmakodynamische Interaktionen betreffen den Wirkungseintritt, die Wirkdauer, die Wirkstärke sowie die unerwünschten Wirkungen:

Additiv: Ein identischer Wirkmechanismus führt zu einer Verstärkung der Effekte und unerwünschten Wirkungen. Manchmal werden auch versehentlich gleichzeitig zwei Arzneimittel mit demselben Wirkstoff verabreicht.
Antagonistisch: Aufhebung der Effekte eines Medikaments aufgrund entgegengesetzter Wirkmechanismen.
Der Effekt eines Wirkstoffs kann die Empfindlichkeit auf unerwünschte Wirkungen verstärken. So erhöht ein Kaliumverlust die Anfälligkeit für Herzrhythmusstörungen.

Eine pharmakodynamische Wirkung kann einen Einfluss auf die Pharmakokinetik ausüben. So wird beispielsweise durch die Hemmung der Magensäuresekretion die Freisetzung eines anderen Wirkstoffs beeinflusst.

Nahrungsmittel, Getränke, Genuss- und Rauschmittel

Wechselwirkungen können nicht nur zwischen Medikamenten, sondern auch zwischen Medikamenten und Lebensmitteln oder Getränken auftreten. Das bekannteste Beispiel ist Alkohol. Er soll nicht mit zentral dämpfenden oder lebertoxischen Mittel kombiniert werden. Zusammen mit Disulfiram entsteht eine Unverträglichkeitsreaktion.

Grapefruitsaft hemmt das metabolische Enzym CYP3A4 im Darm und kann so die Effekte und die Nebenwirkungen von entsprechenden Substraten verstärken. Auch andere Fruchtsäfte können Wechselwirkungen auslösen.

Viele Nahrungsmittel haben einen Einfluss auf die Absorption und die orale Bioverfügbarkeit von Arzneimitteln. Darunter zum Beispiel Milch, Schwarztee, Kaffee, Mineralwasser und Eier. Deshalb finden sich in der Fachinformation und Packungsbeilage Anweisungen bezüglich des Einnahmezeitpunkts.

Lebensmittel mit Vitamin K wie Blattspinat und Brokkoli können die Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten beeinflussen.

Es ist zu beachten, dass auch scheinbar harmlose Therapeutika wie pflanzliche Heilmittel (Phytopharmaka wie hyperforinreiche Johanniskrautexktrakte) oder Nahrungsergänzungsmittel Interaktionen verursachen können. Auch spielt es keine Rolle, ob die Medikamente verschreibungspflichtig sind oder nicht.

Auch Genussmittel wie das Tabakrauchen und Rauschmittel sind häufige Auslöser für Wechselwirkungen. Das Rauchen induziert das metabolische Enzym CYP1A2.

Erwünschte Interaktionen

Pharmakokinetische Booster sind Wirkstoffe, welche die pharmakokinetischen Eigenschaften eines anderen Wirkstoffs verbessern und dadurch beispielsweise seine Bioverfügbarkeit oder die Plasmakonzentration erhöhen. Sie können auf verschiedenen Ebenen wirksam sein (ADME). Häufig handelt es sich um Hemmer von CYP450-Isoenzymen oder um Hemmer von Transportern. Typische Beispiele sind Ritonavir und Cobicistat.

Ebenfalls erwünscht sind synergistische pharmakodynamische Effekte, zum Beispiel bei der Kombination verschiedener Schmerzmittel.

Abklärung von Interaktionen

Vor der Einleitung jeder Arzneimitteltherapie muss überprüft werden, ob die Kombination mit den bereits verabreichten Medikamenten möglich ist. Aufgrund der Komplexität muss die Abklärung von einer Fachperson durchgeführt werden. Gleichzeitig sollen nicht mehr benötigte Medikamente abgesetzt werden.

Sie kann einerseits mithilfe der Vorkenntnisse, der Literatur und der Arzneimittel-Fachinformation vorgenommen werden.

Andererseits stehen digitale Werkzeuge und Applikationen zur Verfügung, welche diese Überprüfung automatisch durchführen. Im deutschsprachigen Raum spielt die ABDA-Datenbank eine wichtige Rolle.

Online-Applikationen (Beispiele):

Drugs.com - Kostenloser Interaktionscheck (Englisch)
Medscape - Drug Interaction Checker (Englisch)
MediQ - Fundiertes, professionelles und in der Schweiz entwickeltes System (kostenpflichtig)
Wechselwirkungs-Check Kostenloser Wechselwirkungs-Check, Apotheken-Umschau

Die Reaktion auf Wechselwirkungen ist abhängig von ihrer klinischen Relevanz. Schwache Interaktionen können unter Umständen in Kauf genommen werden. In einigen Fällen reicht eine Dosisanpassung aus. Alternativ können auch die Blutkonzentrationen bestimmt werden. Es gibt aber Kombinationen, die explizit kontraindiziert sind.

Für Risikopatienten mit vielen Medikamenten stehen für einige Anwendungsgebiete gut verträgliche und risikoarme Mittel zur Verfügung.

Anhang: Beispiele für Arzneimittelwechselwirkungen

Antihistaminika der 1. Generation und Schlafmittel: Verstärkung des dämpfenden Effekts
Acetylsalicylsäure und Antikoagulantien: Erhöhtes Blutungsrisiko
NSAR und Methotrexat: Erhöhte Toxizität von Methotrexat
Mineralstoffe und Antibiotika: Reduktion der Absorption
Betablocker und Sympathomimetika: Aufhebung der Wirkungen
MAO-Hemmer und SSRI: Gefahr eines Serotoninsyndroms
Spironolacton und Kaliumsupplemente: Gefahr einer Hyperkaliämie
Johanniskraut (hyperforinreiche Extrakte) und Ciclosporin: Gefahr einer Transplantatabstossung
Opiode und Anticholinergika: Erhöhtes Risiko für eine Verstopfung
Fluvoxamin und Tizanidin: Starker Blutdruckabfall, Benommenheit, Schläfrigkeit
Sildenafil und Nitrate: Blutdruckabfall
Opioide und Opioid-Antagonisten: Aufhebung der Effekte
Domperidon und Methadon: Verlängerung des QT-Intervalls
Clarithromycin und Simvastatin: Risiko einer Myopathie und Rhabdomyolyse
Protonenpumpen-Inhibitoren und Itraconazol: Hemmung der Aufnahme von Itraconazol
Lithium und NSAR: Anstieg der Plasmakonzentration von Lithium
Rifampicin und Digoxin: Senkung der Plasmakonzentration von Digoxin
Grapefruitsaft und Phenprocoumon: Erhöhtes Blutungsrisiko
Omeprazol und Clopidogrel: Hemmung der Bildung des aktiven Metaboliten von Clopidogrel
Dopamin-Agonisten und Neuroleptika: Wirkungsabschwächung
Calcium und Bisphosphonate: Senkung der Absorption

siehe auch

Weitere Informationen zum Thema finden Sie auch in den folgenden Artikeln:

Literatur

ABDA-Datenbank
Arzneimittel-Fachinformation (CH)
Asher G.N., Corbett A.H., Hawke R.L. Common Herbal Dietary Supplement-Drug Interactions. Am Fam Physician, 2017, 96(2), 101-107 Pubmed
Cascorbi I. Drug interactions - principles, examples and clinical consequences. Dtsch Arztebl Int, 2012, 109(33-34), 546-55 Pubmed
Choi J.H., Ko C.M. Food and Drug Interactions. J Lifestyle Med, 2017, 7(1), 1-9 Pubmed
Gerber W., Steyn J.D., Kotzé A.F., Hamman J.H. Beneficial Pharmacokinetic Drug Interactions: A Tool to Improve the Bioavailability of Poorly Permeable Drugs. Pharmaceutics, 2018, 10(3) Pubmed
Hansten P.D., Horn K.R. The Top 100 Drug Interactions: A Guide to Patient Management. H&H Publications, LLP, 2008
Mohn E.S., Kern H.J., Saltzman E., Mitmesser S.H., McKay D.L. Evidence of Drug-Nutrient Interactions with Chronic Use of Commonly Prescribed Medications: An Update. Pharmaceutics, 2018, 10(1) Pubmed

Autor

Interessenkonflikte: Keine / unabhängig. Der Autor hat keine Beziehungen zu den Herstellern und ist nicht am Verkauf der erwähnten Produkte beteiligt.