Trimethoprim und Sulfamethoxazol Arzneimittelgruppen Antibiotika

Trimethoprim und Sulfamethoxazol sind Wirkstoffe aus der Gruppe der Antibiotika, die als Fixkombination für die Vorbeugung und Behandlung von Infektionskrankheiten eingesetzt werden. Der bakterizide Effekt beruht auf der Hemmung der Folsäuresynthese an zwei unterschiedlichen Stellen. Ein typisches Anwendungsgebiet ist die Blasenentzündung bei der Frau. Die Arzneimittel werden morgens und abends nach dem Essen eingenommen. Bei der Blasenentzündung ist auch die Verabreichung einer höheren Einmaldosis nach dem Abendessen oder vor dem Schlafengehen zulässig. Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Hautauschläge, Juckreiz und veränderte Laborwerte. Cotrimoxazol kann selten schwere Nebenwirkungen verursachen, insbesondere gefährliche Hautreaktionen und Blutbildveränderungen wie eine Agranulozytose.

synonym: Cotrimoxazol, Cotrimoxazolum, Trimethoprimum PhEur, Sulfamethoxazolum PhEur, TMP-SMX, TM-SMZ, SXT, TMP-Sulfa, Cotrim®

Produkte

Trimethoprim und Sulfamethoxazol sind in Form von Tabletten, als Sirup und als Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung im Handel (Bactrim®, Bactrim® forte, Generika). Der Bactrim®-Sirup ist nicht mehr erhältlich, aber es steht ein Generikum zur Verfügung (Nopil® Sirup). Die Fixkombination der beiden Wirkstoffe wird auch als Cotrimoxazol oder Co-Trimoxazol bezeichnet.

Das Arzneimittel ist in der Schweiz seit dem Jahr 1969 zugelassen. Die antibakteriellen Eigenschaften der Sulfonamide wurden erstmals im Jahr 1932 in Deutschland bei der I.G. Farben entdeckt.

Struktur und Eigenschaften

Trimethoprim (C₁₄H₁₈N₄O₃, M_r = 290.3 g/mol) ist ein Trimethoxybenzylpyrimidin. Es liegt als weisses bis gelblich weisses Pulver mit einem bitteren Geschmack vor und ist in Wasser sehr schwer löslich.

Sulfamethoxazol (C₁₀H₁₁N₃O₃S, M_r = 253.3 g/mol) ist ein Sulfonamid. Es liegt als weisses, kristallines Pulver ohne Geruch und Geschmack vor, das in Wasser praktisch unlöslich ist. Der Name ist von Sulfonamid und Methyloxazol abgeleitet.

Beide Wirkstoffe mimikrieren Substrate der Folsäuresynthese.

Wirkungen

Trimethoprim und Sulfamethoxazol (ATC J01EE01 ) haben aufgrund der synergistischen Wirkungen bakterizide Eigenschaften. Die einzelnen Wirkstoffe sind hingegen nur bakteriostatisch.

Die antimikrobiellen Eigenschaften beruhen auf der Blockade der Folsäuresynthese in den Mikroorganismen an zwei unterschiedlichen Stellen. Sulfamethoxazol hemmt das Enzym Dihydropteroatsynthase und Trimethoprim die Dihydrofolatreduktase. Tetrahydrofolat ist für die Synthese der Nukleinsäuren und von Aminosäuren essenziell.

Wirkmechanismus von Trimethoprim und Sulfamethoxazol in der Biosynthese der Folsäure in Bakterien, zum Vergrössern anklicken. Illustration © PharmaWiki

Sulfamethoxazol ist selektiv für die Mikroorganismen, weil der Mensch die Folsäure nicht selbst bildet, sondern mit der Nahrung aufnimmt. Dihydrofolatreduktasen kommen hingegen auch beim Menschen vor und eine Hemmung durch Trimethoprim ist bei hohen Dosen und während der Schwangerschaft möglich. Die Behandlung während der Schwangerschaft wird deshalb nicht empfohlen.

Neben Bakterien ist Cotrimoxazol auch gegen den hefepilzähnlichen Erreger Pneumocystis jiroveci wirksam.

Die Wirkstoffe sind oral gut bioverfügbar und die mittlere Halbwertszeit beträgt für Trimethoprim 10 Stunden und für Sulfamethoxazol 11 Stunden. Für Harnwegsinfektionen ist Cotrimoxazol geeignet, weil es hauptsächlich über die Nieren ausgeschieden wird.

Indikationen

Für die Vorbeugung und Behandlung von Infektionskrankheiten mit empfindlichen Erregern. Die Arzneimittel werden beispielsweise bei Atemwegsinfektionen, Infektionen des Urogenitalsystems und Infektionen des Magen-Darm-Traktes eingesetzt. Ein typisches und häufiges Anwendungsgebiet ist die akute Blasenentzündung bei der Frau.

Dosierung

Gemäss der Fachinformation. Die Arzneimittel werden üblicherweise morgens und abends in einem zeitlichen Abstand von 12 Stunden und nach dem Essen eingenommen. Die übliche Mindestbehandlungsdauer liegt gemäss der Fachinformation bei 5 Tagen. Für einige Indikationen ist eine längere Therapiedauer oder eine regelmässige Behandlung erforderlich. Bei einer unkomplizierten Blasenentzündung wird in der Literatur eine kürzere Dauer von 3 Tagen empfohlen.

Für die Behandlung der Blasenentzündung ist auch die Verabreichung einer höheren Einmaldosis zulässig. Die Tabletten werden dazu abends nach dem Essen oder vor dem Schlafengehen eingenommen.

Bei einer langen Therapie sind regelmässige ärztliche Kontrollen erforderlich (z.B. Blutbild, Kalium).

Kontraindikationen

• Überempfindlichkeit, auch gegen andere Sulfonamide
• Erythema exsudativum multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse und Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (auch in der Anamnese)
• Angeborener Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel der Erythrozyten
• Hämoglobinanomalien wie Hb Köln und Hb Zürich
• Akute Porphyrie
• Neugeborene mit einer Hyperbilirubinämie oder einem Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel der Erythrozyten
• Ausgeprägte Leberparenchymschäden (z. B. akute Hepatitis)
• Schwere Niereninsuffizienz
• Pathologische Blutbildveränderungen wie eine megaloblastische Anämie aufgrund eines Folsäuremangels, Thrombozytopenie, Granulozytopenie
• Die Anwendung bei Früh- oder Neugeborenen während der ersten sechs Lebenswochen (Risiko für einen Kernikterus)
• Schwangerschaft im letzten Trimenon
• Kombination mit Dofetilid

Die vollständigen Vorsichtsmassnahmen finden sich in der Arzneimittel-Fachinformation.

Interaktionen

Wechselwirkungen wurden unter anderem mit den folgenden Wirkstoffen beschrieben: Digoxin, Antidiabetika, Sulfonylharnstoffe, Methotrexat, Diuretika, kaliumsparende Mittel, Vitamin-K-Antagonisten, Ciclosporin und Pyrimethamin. Die Kombination mit Dofetilid ist kontraindiziert, weil die Konzentration erhöht wird und es das QT-Intervall verlängert, was zu Herzrhythmusstörungen führen kann.

Trimethoprim hemmt OCT2 und CYP2C8 und Sulfamethoxazol inhibiert CYP2C9. Entsprechende Interaktionen mit Substraten müssen berücksichtigt werden.

Unerwünschte Wirkungen

Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören:

• Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
• Hautauschläge und Juckreiz
• Veränderte Laborwerte: Transaminasen, Bilirubin, Harnstoff-Stickstoff, Serumkreatinin, Hyperkaliämie, Hyponatriämie

Cotrimoxazol kann selten schwere Nebenwirkungen verursachen. Dazu gehören insbesondere schwere Hautreaktionen wie das Stevens-Johnson-Syndrom und die toxische epidermale Nekrolyse sowie Blutbildveränderungen wie eine Agranulozytose.

Trimethoprim hemmt die Kaliumausscheidung und kann eine Hyperkaliämie auslösen oder begünstigen.

Es ist zu beachten, dass Escherichia coli in der Schweiz eine hohe Resistenz gegen Cotrimoxazol aufweist. Deshalb werden für die Behandlung der Blasenentzündung auch andere Antibiotika wie Fosfomycin und Nitrofurantoin eingesetzt.

Checkliste für die Beratung von Patientinnen und Patienten

Download:  Checkliste_TMP_SMX.pdf 

siehe auch

Blasenentzündung, Sulfonamide

Literatur

• Arzneimittel-Fachinformation (CH, D, USA)
• Europäisches Arzneibuch PhEur
• Fachliteratur
• Ho J.M., Juurlink D.N. Considerations when prescribing trimethoprim-sulfamethoxazole. CMAJ, 2011, 183(16), 1851-8 Pubmed 
• Huovinen P. Resistance to trimethoprim-sulfamethoxazole. Clin Infect Dis, 2001, 32(11), 1608-14 Pubmed 
• Kemnic T.R., Coleman M. Trimethoprim Sulfamethoxazole. 2022, StatPearls Publishing Pubmed 
• Libecco J.A., Powell K.R. Trimethoprim/sulfamethoxazole: clinical update. Pediatr Rev, 2004, 25(11), 375-80 Pubmed 
• Masters P.A., O'Bryan T.A., Zurlo J., Miller D.Q., Joshi N. Trimethoprim-sulfamethoxazole revisited. Arch Intern Med, 2003, 163(4), 402-10 Pubmed 
• Smilack J.D. Trimethoprim-sulfamethoxazole. Mayo Clin Proc, 1999, 74(7), 730-4 Pubmed 

Autor

Interessenkonflikte: Keine / unabhängig. Der Autor hat keine Beziehungen zu den Herstellern und ist nicht am Verkauf der erwähnten Produkte beteiligt.

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Der Autor dieses Artikels ist Dr. Alexander Vögtli. Dieser Artikel wurde zuletzt am 5.6.2023 geändert.
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