Niereninsuffizienz
PharmakokinetikBei einer Niereninsuffizienz ist die Funktion des wichtigen Ausscheidungsorgans beeinträchtigt. Dies kann zur Folge haben, dass die Plasmakonzentration renal eliminierter Wirkstoffe ansteigt und unerwünschte bis toxische Wirkungen auftreten. Vor der Einleitung der Therapie ist eine Dosisanpassung erforderlich.synonym: DANI, Nierenfunktionsstörungen
Elimination an der NiereDie Nieren spielen neben der Leber eine zentrale Rolle bei der Elimination pharmazeutischer Wirkstoffe. Sie können am Glomerulus des Nephrons filtriert, am proximalen Tubulus aktiv sekretiert und an verschiedenen tubulären Abschnitten reabsorbiert werden.
Bei einer Niereninsuffizienz sind diese Prozesse beeinträchtigt. Dies kann dazu führen, dass ein renal eliminierter Wirkstoff länger im Organismus verbleibt, die Plasmakonzentration ansteigt und es zu einer Kumulation kommt. Mögliche Folgen sind unerwünschte Wirkungen und eine potentiell lebensbedrohliche Toxizität, besonders bei Medikamenten mit einer geringen therapeutischen Breite.
Darüber hinaus kann sich eine Niereninsuffizienz auch auf andere pharmakokinetische Parameter auswirken, zum Beispiel auf die Verteilung und die Proteinbindung.
Neben dem Wirkstoff sind auch seine aktiven Metaboliten an diesem Prozess beteiligt, so zum Beispiel die Glucuronide von Morphin oder Oxypurinol, der Metabolit von Allopurinol.
DosisanpassungAbhängig von den pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften des Wirkstoffs kann eine Dosisanpassung erforderlich sein. Dabei ist jedoch zu beachten, dass dies nicht automatisch für alle Medikamente gilt, sondern vor allem für solche mit einer relevanten renalen Elimination. Einige können ohne Anpassung wie bei Gesunden verabreicht werden.
Die Anpassung ist vom Ausmass der Nierenfunktionsstörung abhängig, welche mit der glomerulären Filtrationsrate (GFR) ausgedrückt wird. Je tiefer die GFR ist, desto höher ist die Notwendigkeit einer Anpassung. Die Messung des Serumkreatinins kann für eine grobe Abschätzung der GFR verwendet werden. Der durch eine Umrechnung erhaltene Wert wird als eGFR (estimated GFR) oder als geschätzte Kreatinin-Clearance bezeichnet. Dabei fliessen weitere Parameter wie das Alter, das Gewicht, das Geschlecht und die ethnische Zugehörigkeit mit ein (Methoden: Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-EPI).
Aufgrund der Funktion der Nieren als Eliminationsorgane ist bei einer Niereninsuffizienz in aller Regel eine Dosisreduktion erforderlich. Dabei wird die Einzeldosis und die maximale Tagesdosis gesenkt. Auch das Dosierungsintervall kann verlängert werden, sodass ein Medikament beispielsweise nur einmal statt zweimal täglich oder nur jeden zweiten Tag verabreicht wird. Seltener werden im Rahmen eines Therapeutic Drug Monitoring auch die Plasmakonzentrationen gemessen.
Einige Arzneimittel sind bei einer Niereninsuffizienz kontraindiziert, dürfen also aus Sicherheitsgründen (Toxizität) nicht gegeben werden. Auch bei fehlenden Daten kann die Nierenschwäche aus regulatorischen Gründen eine Kontraindikation darstellen.
Die Patienten sollen möglichst keine nierenschädigenden (nephrotoxischen) Arzneimittel erhalten. Dazu gehören beispielsweise die nicht-steroidalen Entzündungshemmer (NSAR), die Aminoglykoside, Vancomycin, bestimmte Kontrastmittel, Lithium, Cidofovir und Zytostatika.
In einigen seltenen Fällen kann eine Dosiserhöhung angezeigt sein, weil der Wirkort in der Niere liegt. Typische Beispiele sind die Schleifendiuretika Torasemid und Furosemid.
Abklärung vor der TherapieVor der Einleitung einer medikamentösen Behandlung muss für jedes Medikament individuell abgeklärt werden, ob eine Dosisanpassung aufgrund der Niereninsuffizienz erforderlich ist. Dies gilt sowohl für die Selbstmedikation als auch für verschreibungspflichtige Arzneimittel. Vor allem bei älteren Menschen muss immer an eine mögliche Nierenfunktionsstörung gedacht werden, da die Häufigkeit mit zunehmendem Alter ansteigt. Untersuchungen haben gezeigt, dass die Dosisanpassungen noch zu selten vorgenommen werden (z.B. Dörks et al., 2017).
Die Vorgaben finden sich grundsätzlich in den Arzneimittel-Fachinformationen. Allerdings liegen nicht für alle Medikamente ausreichende und adäquate Daten vor. Zusätzlich kann die wissenschaftliche Literatur konsultiert werden und es stehen Datenbanken wie z.B. DOSING zur Verfügung.
siehe auchLiteratur- Arzneimittel-Fachinformation (CH, USA)
- Bodmer M., Haschke M., Dickenmann M. Arzneimitteltherapie bei Niereninsuffizienz. Schweiz Med Forum 2013,13(4), 64–69
- Doogue M.P., Polasek T.M. Drug dosing in renal disease. Clin Biochem Rev, 2011, 32(2), 69-73 Pubmed
- Dörks M. et al. Inappropriate Medication in Non-Hospitalized Patients With Renal Insufficiency: A Systematic Review.J Am Geriatr Soc, 2017, 65(4), 853-862 Pubmed
- Fachliteratur
- Haefeli Walter E. Arzneimitteltherapie bei Niereninsuffizienz (Vortrag)
- Munar M.Y., Singh H. Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician, 2007, 75(10), 1487-96 Pubmed
- National Kidney Foundation, New York
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